Rezervace

V případě zájmu o umístění prosím vyplňte níže uvedenou žádost o přijetí. Součástí kompletní žádosti o přijetí je vyjádření lékaře o zdravotním stavu žadatele (nevyžadujeme vlastní formulář), kopie rozhodnutí o příspěvku na péči a provedené sociální šetření u žadatele o službu. Originál žádosti včetně příloh, prosím doručte do DS Říčany s.r.o. sociálním pracovnicím. Žádost Vám rádi pomohou vyplnit i sociální pracovnice v Domově. Kompletní žádost bude posouzena schvalovací komisí Domova a v případě schválení zařazena do seznamu zájemců o službu.

Rády Vám pomohou a veškeré informace poskytnou:
Bc. Soňa Slepičková, vedoucí sociální péče, tel: +420 735 755 513, e-mail: slepickova@dsricany.cz
Blanka Hronová, sociální pracovnice, tel: +420 735 755 514, e-mail: hronova@dsricany.cz

Žádost o přijetí

Prosím, vyplňte následující formulář pro vytvoření rezervace

Jméno a příjmení klienta

Jméno a příjemní kontaktní osoby

Vztah kontaktní osoby ke klientovi

Telefonní číslo na kontaktní osobu

E-mail na kontaktní osobu

Věk klienta

Specifikace nemoci (pokud má)

Souhlasím se zpracováním osobních údajů společností DS Říčany s.r.o.
Tímto prohlašuji, že v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, souhlasím se zpracováním a uchováním poskytnutých údajů pro účely zařazení této mé žádosti do evidence žadatelů o přijetí do služby společnosti DS Říčany s.r.o.. Zároveň uděluji souhlas ke zpracovávání (shromažďování, ukládání, používání, uchovávání, třídění a předávání) osobních údajů souvisejících s pobytem v Domově seniorů v Říčanech a to ode dne podání Žádosti, po dobu poskytování služby až do doby archivace a skartace.
Dále prohlašuji, že veškeré údaje, uvedené v této žádosti, jsou pravdivé a žádnou podstatnou skutečnost, která by měla vliv na poskytování služby, jsem nezamlčel/a. Pokud dojde ke změně údajů uvedených v Žádosti o poskytnutí sociální služby, změnu neprodleně nahlásím. Jsem si vědom/a, že nepravdivé údaje mohou mít za následek vyřazení z evidence žadatelů o přijetí do DS Říčany s.r.o., případně i ukončení smlouvy mezi mnou a poskytovatelem.